女性の無料健康相談(問診表)

 健康相談や漢方薬を処方する為には、問診が大切です。詳細は折り返し電話又はメールにて
 伺いますが、以下の項目にお答え下さい。尚、ご相談は無料です。

 原則として2営業日以内に、ご連絡を差し上げておりますが、メールアドレスや電話番号に誤り
 がありますと、お返事できない場合がございます。入力後に再度ご確認下さい。

 ※営業日については、TOPページ下段のカレンダーをご覧下さい。

 この問診表は女性ご自身からの「健康相談と婦人病」に限らせて頂いております。ご了承下さい。
 また、携帯電話からの送信は、文字判別ができないことがありますので、ご遠慮ください。

 【プライバシーポリシー】
1.弊社は、個人情報の管理には万全の体制で臨みます。
2.弊社は、弊社のホームページを利用して送信頂いた個人情報に関して、ご本人の同意なく無断で収集・利用
  することはありません。
3.同意を得た場合でも、同意を得た範囲でのみ使用します。また、当該個人情報は提供を同意された場合以外は
  第三者に提供もしくは処理を委託する事はありません。


@ お名前(ニックネーム可))   A性別  女性  B年齢

C〒(任意)   D ご住所(任意)

E電話(携帯可)  (電話番号を再度確認してくださいね)

F e-mail (必須)  ※半角で記入願います。
  ※最近メールアドレスの誤記により、お返事できないケースが時々ございます。再度ご確認下さいね。

G ご相談内容(どうされましたか?できるだけ具体的にご記入くださいね。)
 

現在のお体の状態について、お伺いします。

体格
 身長cm、体重kg、中肉 やせ形 肥満 脂肪太り 水太り 筋骨質

体質 丈夫 普通 弱い  疲れやすい 冷え性 汗かき 寒がり 暑がり

嗜好品 酒 タバコ 偏食する 冷たいもの 熱いもの 塩辛いもの 甘いもの

顔色 普通 赤い 青黒い 黄黒い 白い むくみ つやがない 荒れる

血圧 高い 普通 低い

全身 頭痛 のぼせ めまい 口の渇き 喉のつまり むくみ

   食欲不振 食べ過ぎ 胸やけ つかえ 吐き気 痛む 重苦しい 口が苦い

ガス 出る 出ない 溜まる

大便 便秘 便秘ぎみ 普通 下痢ぎみ 下痢

小便 近い 遠い 、1回の尿量(多い 普通 少ない)

睡眠 快眠 不眠 寝つきが悪い 朝早く目が覚める よく夢を見る いびきをかく

生理 順調 不順 生理痛 腹痛 腰痛 おりもの 不正出血 量(多い 普通 少ない)